Resumo

Objetivos: neste estudo prospectivo foram avaliadas as mudanças dento-faciais naturais e induzidas pelo tratamento com o aparelho extra bucal de Thurow modificado (AEBTM). Metodologia: dados de 15 crianças de 7 a 10 anos com Classe II divisão 1ª mordida aberta anterior e padrão facial hiperdivergente submetidas a tratamento com o AEBTM e de 15 crianças Classe II divisão 1ª acompanhadas longitudinalmente nas idades de 6, 9 e 12 anos, sem tratamento, pelo Burlington Growth Centre da Universidade de Toronto, Canadá, foram utilizados. Medidas cefalométricas tradicionais foram obtidas das telerradiografias em norma lateral, escaneadas no programa Radiocef Studio©. As radiografias foram tomadas ao início e final do tratamento no grupo tratado e aos 6, 9 e 12 anos no grupo controle. Resultados: a análise revelou que o AEBTM reduziu de forma significativa o SNA, ANB, AOBO, SNPOc SNPM, SGO/NMe, OJ e OB. Por sua vez, não interferiu com o SNB e SNPP. O crescimento natural promoveu mudanças significativas no ANB, AOBO, SNPOc, OJ e OB dos 6 aos 9 anos e do SNB, SNPOc e SGo/NMe dos 9 aos 12 anos. A restrição do crescimento maxilar (SNA), redução da discrepância maxilo-mandibular (ANB) e sobressaliência (OJ) foram significativas com o tratamento em relação ao grupo controle. Conclusão: o AEBTM corrigiu a discrepância esquelética de Classe II por restrição do crescimento maxilar, diminuindo a sobressaliência e fechando a mordida aberta anterior, reduzindo o padrão facial hiperdivergente por diminuição na inclinação do plano mandibular.

Palavras-Chave

Aparelho de Thurow modificado; Maloclusão Classe II divisão 1, Padrão facial hiperdivergente.

Abstract

Objectives: natural dentofacial changes and that induced by the Thurow modified extra oral appliance (TMEOA) were evaluated in this prospective study. Methodology: the data consisted of fifteen Class II division 1 children 7 to 10 years old, with anterior open bite and hiperdivergent facial pattern treated with the Thurow appliance and of fifteen Class II division 1 children followed longitudinally from 6 to 12 years of age without treatment (Burlington Growth Centre, Toronto University, Canada). The analyses were based in traditional measurements obtained in lateral cephalometric radiographs scanned with the aid of the software Radiocef Studio®. Radiographs were taken in the beginning and after 1 year of treatment for the treated group and at the 6, 9 and 12 years of age for the control group. Results: the data analysis showed that the TMEOA significantly reduced the SNA, ANB, AOBO, SNPOc SNPM, SGO/NMe, OJ e OB. On the other hand the appliance did not interfere with the SNB e SNPP. The natural growth promoted significant change in the ANB, AOBO, SNPOc, OJ e OB from 6 to 9 years and in the SNB, SNPOc e SGo/NMe from 9 to 12 years. The restriction of the maxillary growth (SNA), reduction of the skeletal discrepancy (ANB) and the reduction of the overjet (OJ) were significant with the treatment considering the natural growth as verified in the control group. Conclusion: the TMEOA corrected the skeletal Class II malocclusion by maxillary restriction, reducing the overjet, closing the anterior open bite and decreasing both the hyper divergent facial pattern and mandible plane inclination.

Keywords

Modified Thurow appliance; Class II division 1 malocclusion; Hiperdivergent facial pattern.

INTRODUÇÃO

A maloclusão de classe II divisão 1 é uma das mais encontradas na população com faixa etária entre 7 a 12 anos. É caracterizada por uma relação de disto-oclusão molar, devido a um posicionamento distal dos dentes inferiores em relação aos superiores em função de alterações na estrutura basal mandibular e/ou dento-alveolar1,2.

O tratamento pode ser realizado de várias formas, dependendo da identificação da área comprometida (maxila e/ou mandíbula) e da fase de desenvolvimento. Na infância, são indicados aparelhos funcionais ou extra bucais; na adolescência, aparelhos fixos e auxiliares são sugeridos para produzir movimentos dento-alveolares e alterações esqueléticas; e na idade adulta, aparelhos fixos e extrações dentárias são aplicados para realizar compensações dento-alveolares no desequilíbrio esquelético da maloclusão de Classe II3,4

O tratamento ortopédico é realizado através do redirecionamento do crescimento ósseo, quando existe uma displasia esquelética considerável5. Uma alternativa para o tratamento de maloclusões Classe II quando é identificada uma protrusão da base óssea maxilar é a utilização de aparelhos extra bucais6. Quando a Classe II com protrusão maxilar apresenta-se associada a uma mordida aberta de origem esquelética, resultante de um padrão vertical de crescimento devido a um menor desenvolvimento do ramo ou crescimento vertical do côndilo diminuído, está indicada a utilização de uma modificação do Splint maxilar de Thurow7. Este aparelho extra bucal modifica a relação sagital entre as bases ósseas de pacientes em crescimento pela aplicação de uma força póstero-superior direcionada ao complexo naso-maxilar8.

O objetivo deste estudo foi avaliar as mudanças esqueléticas e dentárias naturais e as induzidas pelo tratamento com o aparelho extra bucal de Thurow modificado (AEBTM).

MATERIAL E MÉTODO

Para o presente trabalho foram utilizados dois grupos populacionais distintos, sendo um grupo controle de origem canadense e um grupo experimental de origem brasileira.

No grupo controle, a amostra foi obtida junto aos arquivos do Burlington Growth Center, no Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia, Universidade de Toronto, Toronto, Ontário, Canadá. Foram selecionadas documentações completas de 15 indivíduos, sendo 8 do gênero masculino e 7 do gênero feminino, que apresentavam maloclusão de Classe II divisão 1 de Angle e telerradiografias de perfil com dentes em máxima intercuspidação obtidas aos 6, 9 e 12 anos de idade cronológica.

No grupo experimental ou tratado, a amostra foi obtida de forma prospectiva9, selecionada dentre os indivíduos que participaram de triagem para tratamento Ortodôntico no Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista, Araraquara/SP, Brasil. Foram selecionadas 15 crianças, sendo 2 do gênero masculino e 13 do gênero feminino, leucodermas, com idade cronológica entre 7 a 10 anos que apresentavam maloclusão Classe II divisão 1 de Angle e tendência a padrão vertical de crescimento (Tabela 1).

Tabela 01

Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: relação de molares e caninos de Classe II; presença de incisivos centrais e laterais permanentes superiores e inferiores irrompidos; sobressaliência maior que 3 mm; mordida aberta anterior; ausência de perdas dentárias, apinhamentos severos e/ou problemas transversais9 (Figuras 1 e 2).

Maloclusão de Classe II mordida aberta anterior. Figura 1 - Maloclusão de Classe II mordida aberta anterior.
Padrão vertical facial, hiperdivergente, com sobressaliência acentuada. Figura 2 - Padrão vertical facial, hiperdivergente, com sobressaliência acentuada.

Os pacientes do grupo experimental foram tratados com aparelho extra-bucal de Thurow7 modificado (AEBTM) conforme reportado por Santos-Pinto8. O aparelho consistia de cobertura acrílica oclusal posterior bilateral envolvendo os molares permanentes e decíduos ou pré-molares, de no máximo 2 mm de espessura, unidas por ponte de acrílico afastada 2 mm do palato, com torno expansor centralizado; um arco vestibular e uma grade lingual estendida da lingual dos incisivos superiores até a cervical de incisivo inferior, arco vestibular e arco interno do arco extra bucal inserido na cobertura acrílica oclusal entrando a partir da distal de caninos9 (Figuras 3 e 4). A ponte de acrílico afastada do palato permitia o direcionamento da ação da força exclusivamente sobre a superfície oclusal dos dentes. A incorporação da grade lingual teve como objetivo conter a interposição da língua devido à mordida aberta já existente e àquela causada pelo levante de mordida resultante da cobertura de acrílico na região posterior. O arco vestibular era afastado dos dentes anteriores superiores, não exercendo qualquer força sobre estes, tendo a função de estabilização do aparelho na região anterior9. O arco externo do aparelho extra bucal era cortado na altura dos 1os molares permanentes superiores e angulado levemente para cima de forma a permitir que o elástico de tração fosse estendido para cima e para trás até casquete de apoio parietal ou para tração alta. Foi utilizado elástico que proporcionou uma força de 400 gramas de cada lado, conferido mensalmente com dinamômetro e trocado a cada 5 dias9. A linha de ação da força gerada pelo elástico foi direcionada à tuberosidade zigomático-maxilar onde se localiza o centro de resistência da maxila6. Os pacientes eram instruídos nos primeiros seis meses de tratamento a utilizar o aparelho 14 horas/dia e nos últimos seis meses 10 horas/dia. O torno expansor era ativado pelo profissional conforme a necessidade de se adequar a relação transversal em função da mudança da relação ântero-posterior9.

Aparelho de Thurow modificado, tração alta com linha de ação de força direcionada ao centro de resistência do arco superior e do complexo naso-maxilar. Figura 3 - Aparelho de Thurow modificado, tração alta com linha de ação de força direcionada ao centro de resistência do arco superior e do complexo naso-maxilar.
Aparelho extra bucal de Thurow modificado. Figura 4 - Aparelho extra bucal de Thurow modificado.

Deste grupo experimental, foram obtidas tomadas radiográficas, slides e modelos de estudo da oclusão ao início e ao final de 1 ano de tratamento.

As estruturas anatômicas de interesse visualizadas nas telerradiografias de perfil foram traçadas em papel Ultrafan de forma convencional e os traçados cefalométricos resultantes foram escaneados (Scanner: Snap Scan 1236 – AGFA) e transferidos para o programa Radiocef Studio (Radiocef Studio®, versão 4.0, release 3). Neste programa, foram demarcados nas imagens dos traçados, de forma direta na tela do computador, doze pontos cefalométricos (N, S, Go, Me, B, A, Ena, Enp, Iii, Iis, CMs e CMi) em duas ocasiões, com sete dias de intervalo entre uma e outra. A partir dos pontos demarcados, o programa realizou os cálculos das medidas cefalométricas lineares e angulares tradicionais utilizadas neste trabalho.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP.

RESULTADOS

As Tabelas 2 e 3 exibem os valores cefalométricos encontrados para os grupos controle e tratado

Tabela 02 Tabela 03

DISCUSSÃO

Foram utilizadas no presente estudo telerradiografias de perfil obtidas segundo a técnica proposta por Broadbent10. A partir destas radiografias, foram realizados os traçados das estruturas anatômicas de interesse e sobre elas foram realizadas medições lineares e angulares das estruturas dento-faciais. Sabe-se que estas medições são potencialmente afetadas por fontes de erro que podem influenciar em grande extensão sua interpretação. Para que se faça qualquer conclusão consistente, proveniente de dados cefalométricos, é necessário considerar alguns fatores, como a reprodutibilidade do método utilizado, a magnificação radiográfica e a utilização de pontos de referência consistentes11,12. As medidas de análise foram obtidas pela digitalização dos traçados das estruturas anatômicas de interesse utilizando o programa de análise cefalométrica Radiocef Studio e os pontos anatômicos de referência foram determinados por digitalização direta em tela do computador, o que permitia conferência a qualquer momento. Albuquerque Jr.13 demonstrou a confiabilidade e precisão do programa de traçado cefalométrico Radiocef em relação ao programa DFPlanner (Dentofacial Planner plus – versão 2.0, Copyright 1988/Dentofacial Software Inc.), e Vasconcelos14 em relação ao traçado manual. No presente estudo, foi avaliado o erro do método cefalométrico pela repetição na obtenção das medidas após 1 semana. O teste t mostrou não haver diferença estatisticamente significativa entre as duas medidas e o coeficiente de correlação intra-classe aplicado a estas medidas foi superior a 0,99, indicando um alto grau de reprodutibilidade na sua obtenção, que para efeito de análise estatística pode-se considerar que o erro do método foi desprezívelP1. A porcentagem de magnificação encontrada na amostra canadense foi de 9,84%, conforme registro do Burlington Growth Centre e com os cálculos propostos por Krogman e Sassouni15 e por Viteporn16, e a amostra brasileira apresentou magnificação de 10,0%. Assim, obteve-se uma diferença de magnificação de 0,16%, que determinou uma diferença desprezível entre as amostras da ordem de 0,016 mm, com tendência a subestimação dos valores lineares observados nos grupos controles.

Os valores cefalométricos médios iniciais obtidos dos pacientes selecionados indicaram que os indivíduos que compuseram o grupo tratado apresentavam uma Classe II esquelética (ANB de 6,9° e AOBO de 2,3 mm), com maxila bem posicionada (SNA de 82,6°) e mandíbula retruída (SNB de 75,7°) em relação à base do crânio, associado a padrão de crescimento vertical (SNPM de 38,3°), padrão facial hiperdivergente (SGo/NMe de 61%), mordida aberta anterior (OB de -4,8 mm) e sobressaliência acentuada (OJ de 5,9 mm). Os pacientes do grupo controle apresentaram características média iniciais semelhantes, porém menos pronunciadas.

Devido a questões éticas17, não foram selecionados pacientes para serem utilizados como grupo controle, porém, a necessidade de considerar o efeito do crescimento facial normal levou-nos a utilizar este grupo controle proveniente do Burlington Growth Study, Toronto, Canadá. Dessa forma, preservamos a ética de oferecermos a conduta adequada aos pacientes.

Todos os pacientes do grupo tratado foram submetidos a um mesmo protocolo de tratamento, executado pelo mesmo profissional. Os aparelhos foram confeccionados por um único profissional conforme modelo modificado descrito por Santo-Pinto8, baseado no aparelho extra bucal de Thurow7 e chamado de aparelho extra bucal de Thurow modificado (AEBTM). Estas características do trabalho contribuíram para redução de “bias” de proficiência.

O efeito do aparelho extra bucal sobre as bases ósseas maxilar e mandibular depende da direção da força aplicada, podendo esta ser cervical ou occipital, temporal ou média, e parietal ou alta18,6. McCallin19, em 1961, propôs a associação do arco extra bucal a placas removíveis de acrílico, que foi aperfeiçoada por Thurow7 em 1975.

Thurow7 sugeriu a incorporação do arco interno do extra bucal no acrílico que servia de cobertura oclusal de todos os dentes superiores presentes, aparelho que denominou Splint maxilar. Justificou sua proposta afirmando que o uso dos molares superiores como ponto de aplicação da força do extra bucal poderia gerar inclinações destes dentes tanto no sentido vestibular como lingual, além do efeito ser predominantemente dentário com inclinação distal do primeiro molar. Segundo Thurow7, o Splint proporcionaria um controle em massa de todos os dentes superiores. Várias modificações foram então apresentadas na literatura20,21,22,23, e dentre estas se destacam os AEB-removíveis descritos por Henriques et al24,18 e Martins25, caracterizados por placas de acrílico com extra bucal associado, podendo ou não apresentar cobertura oclusal, de acordo com o padrão de crescimento do paciente ao início do tratatmento. O aparelho extra bucal de Thurow utilizado foi modificado de forma a proporcionar ação sobre os dentes posteriores superiores e modificar o padrão de crescimento de complexo nasomaxilar e mandibular.

Os pacientes foram instruídos a fazer uso noturno do AEB de Thurow modificado nos primeiros seis meses durante 14 horas diárias e nos seis meses consecutivos por 10 horas diárias, o que vem de encontro ao que foi empregado nos estudos com Splint maxilar por Fotis et al22, Orton et al26 e Santos-Pinto et al8, nos estudos de Melsen27 com o AEB-fixo com tração cervical, de Firouz et al28 com o AEB-fixo tração alta, e de Cura e Saraç29 utilizando o aparelho de Bass. Joffe e Jacobson23, Caldwell et al21, e Seckin e Surucu5 empregaram nos seus estudos o Splint maxilar por 22 a 24 horas/dia.

Foram empregadas 400 gramas de força de cada lado durante a utilização do AEB de Thurow modificado, buscando-se efeitos mais ortopédicos do que ortodônticos, em conformidade com a força empregada nos estudos com Splint maxilar por Fotis22 e com AEB com tração cervical por Melsen e Enemark30 e Melsen27. Esta força foi mais leve do que as empregadas com o Splint maxilar por Joffe e Jacobson23, Caldwell e cols21, Seckin e Surucu5, Uner e Yucel-Eroglu31 e Santos-Pinto et al8.

No AEB-fixo com tração alta utilizado por Elder e Tuenge32 e Firouz et al28, no AEB com tração média reportado por Droschl33, e no aparelho de Bass utilizado por Cura e Saraç29, o arco externo do extra bucal era cortado na altura dos 1os molares permanentes superiores e angulado levemente para cima, o que proporcionava uma força passando pelo centro de resistência da maxila segundo Teuscher6. O AEB utilizado nos trabalhos citados conteve o crescimento vertical maxilar e permitiu uma rotação anti-horária da mandíbula, adequando a altura do terço inferior da face e melhorando o posicionamento maxilo-mandibular, o que também foi observado por Ritter34 e Santos-Pinto et al8.

Os pacientes não colaboradores e aqueles que não tiveram resultados tão bons no final do tratamento também foram incluídos, já que a não inclusão dos mesmos poderia mascarar as conclusões do estudo35, opinião não compartilhada por Johnston et al36. Conforme estes autores36, os estudos devem avaliar apenas os pacientes que utilizam o aparelho de forma correta, para saber o verdadeiro potencial de resposta ao tratamento. Porém, só com a inclusão de todos os pacientes poderíamos avaliar os resultados e descrevê-los levando em consideração a variabilidade individual existente no crescimento, desenvolvimento e na resposta ao tratamento, aproximando-se à realidade de um atendimento clínico.

Os dados do presente trabalho permitiram concluir que o AEB de Thurow modificado tem uma ação de restrição do crescimento da maxila (SNA) e pouca interferência sobre o crescimento mandibular (SNB) no sentido antero-posterior, com resultante diminuição da discrepância esquelética maxilo-mandibular (ANB).

Verificamos no grupo tratado que a utilização deste AEB pelo período de 1 ano promoveu uma restrição média do ângulo SNA de 1,35 graus, valor este significativamente diferente dos valores obtidos para os grupos controle de -0,12°/ano e 0,18°/ano, respectivamente, dos 6 aos 9 e dos 9 aos 12 anos de idade. Nos grupos controle, os valores de incremento do ângulo SNA apontam para uma estabilidade nesta medida, indicativa do crescimento proporcional do complexo naso-maxilar para frente, em relação às estruturas cranianas anteriores (região fronto-nasal representada pelo ponto N), conforme reportado por Iseri e Solow37. Esta mudança do SNA é correspondente à redução proporcionada pelo Splint maxilar, de 1,18° reportado por Orton et al26 e de 1,8° reportado por Fotis et al22. No grupo controle, a diminuição do SNA de 0,32° dos 6 aos 9 anos (0,12°/ano) está de acordo com o valor encontrado por Baumrind et al38 (redução de 0,05°), e o aumento de 0,54° dos 9 aos 12 anos (0,18°/ano) é semelhante ao encontrado por Ritter34 em pacientes Classe II divisão 1 não tratados e com faixa etária correspondente.

Pudemos verificar que o AEB de Thurow modificado não interferiu de forma significativa no crescimento mandibular natural, uma vez que não foram observadas diferenças significativas no ângulo SNB tanto no grupo tratado quanto nos grupos controles. Os valores obtidos para esta medida apontam para uma estabilidade da relação da mandíbula em relação às estruturas cranianas anteriores, revelando um crescimento mandibular para anterior proporcional àquele apresentado pela base anterior do crânio, conforme já relatado anteriormente. No grupo tratado, houve um incremento médio de 0,23° no ângulo SNB, semelhante ao incremento observado nos grupos controles de 0,40°/ano dos 6 aos 9 anos e de 0,33°/ano dos 9 aos 12 anos, resultados estes reportados na literatura em trabalhos que continham grupos controles de Classe II sem tratamento29,39. Após o período de um ano de tratamento, a maioria dos autores verificou a ocorrência de aumentos não significativos do ângulo SNB semelhante ao encontrado no presente estudo, como Fotis et al22, que verificaram aumento de 0,2° no ângulo SNB em amostra tratada com AEB tração alta por 6 a 18 meses, Orton et al26 que observaram aumento de 0,35° neste ângulo em 1,1 ano de tratamento com AEB tração alta e Uner e Yücel-Eroglu31, que reportaram aumento de 0,4° no SNB após 10,9 meses de tratamento com AEB tração alta. Estes autores, Orton et al26 e Tulloch et al39, também verificaram que não havia diferença estatisticamente significativa entre o ângulo SNB dos grupos tratado (aumento de 0,35° e 0,15°, respectivamente) e não tratado (aumento de 0,37° e 0,43°, respectivamente), assim como no presente estudo.

A combinação de restrição do crescimento maxilar e manutenção do crescimento natural de mandíbula com o tratamento resultaram numa redução significativa de 1,6° da discrepância maxilo-mandibular inicial. No grupo tratado, o valor inicial do ângulo ANB de 6,9° foi diminuído para 5,2° ao final de 1 ano de tratamento, reduzindo a Classe II esquelética. Esta redução no ANB no grupo tratado foi semelhante aos resultados obtidos por outros autores 22,26,5,31. Malmgren e Omblus40 encontraram uma diminuição no ANB de 1,7° com aparelho funcional mais AEB tração alta. Seckin e Surucu5 reportaram diminuição significativa do ANB em 2,5° com AEB tração alta. Fotis et al22 notaram 2° de diminuição no ANB em 28 pacientes tratados com AEB tração alta. Uner e Yücel-Eroglu31 encontraram redução de 1,45° no ANB em 1,1 ano de tratamento com AEB tração alta. Orton et al26 registraram redução de 1,54° no ANB do grupo tratado por 1,1 ano com AEB tração alta.

O crescimento diferencial maxilo-mandibular natural com predominância mandibular tende a promover uma redução do ângulo ANB conforme o verificado nos grupos controles. O ANB aos 6 anos foi em média de 5,2°, diminuindo para 3,7° aos 9 anos e para 3,3° aos 12 anos, que representam uma tendência a redução média de 0,5°/ano dos 6 aos 9 anos e de 0,14°/ano dos 9 aos 12 anos, valores significativamente menores que a redução proporcionada pelo tratamento com AEB Thurow modificado. Tulloch et al39 reportaram uma redução do ANB de 0,17° em 1 ano, relacionando-a ao deslocamento para frente e para baixo da maxila e mandíbula exibido durante seu padrão de crescimento normal, com a mandíbula se tornando mais prognática em relação à maxila25.

A medida linear Witts (AOBO) aponta também para esta redução da discrepância maxilo-mandibular com a utilização do AEB de Thurow modificado. Verificamos que esta medida foi reduzida em 1,6 mm com o tratamento, valor muito semelhante à redução de 1,25 mm/ano observada no grupo controle dos 6 aos 9 anos. Nesta fase, os incisivos estão em erupção e a região alveolar encontra-se em processo de remodelação óssea com possível interferência nos pontos A e B. Na faixa etária dos 9 aos 12 anos, os incisivos já estão completamente irrompidos e a região alveolar não está mais sujeita a mudanças expressivas, refletindo numa diferença significante entre o grupo controle de 6 a 9 anos com o grupo controle de 9 a 12 anos. Na faixa dos 9 a 12 anos, o AOBO permaneceu inalterado (0,06 mm/ano), indicando que a relação maxilo-mandibular não se altera com o crescimento natural nesta fase, que se aproxima mais à fase em que foi realizado o tratamento com o AEB de Thurow modificado, confirmando a ação do aparelho de diminuição da discrepância maxilo-mandibular. No grupo controle, a medida linear AOBO aos 6 anos diminuiu de 3,8mm para 0,01mm aos 9 anos e aumentou para 0,16mm aos 12 anos. No grupo tratado, a medida inicial de 2,32mm foi reduzida para 0,23mm ao final de um ano de utilização do AEB de Thurow modificado, representando uma melhora acentuada e estatisticamente significante na relação maxilo-mandibular em relação ao plano oclusal. Resultados semelhantes obtiveram Williams e Melsen41, que verificaram melhora na relação maxilo-mandibular em 0,92mm, medida no plano oclusal com o uso do ativador.

A redução da discrepância esquelética foi acompanhada por uma redução significativa da sobressaliência (OJ) em 1,86 mm. A sobressaliência (OJ) diminuiu de 5,89mm para 3,84mm após 1 ano de tratamento, resultado significativamente diferente daquele apresentado pelos grupos controles, onde se observou aumento de 0,92mm/ano dos 6 aos 9 anos, e estabilidade dos 9 aos 12 anos de idade, com 0,06 mm/ano. Orton et al42 obtiveram uma redução significativa de 1,88 mm na sobressaliência em 11 meses de tratamento com aparelho removível, aparelho este que não contactava os incisivos. Caldwell et al21 encontraram redução de 4,24mm na sobressaliência de um grupo tratado por tempo variável entre 4 e 20 meses. Seckin e Surucu5 descreveram diminuição significativa de 4,6mm na sobressaliência em 5 meses de tratamento com Splint Maxilar. Cura e Saraç29 reportaram em 6 meses de tratamento redução significativa de 5,85mm na sobressaliência.

Após períodos de aproximadamente 1 ano de tratamento com AEB, a literatura mostra níveis de correção da sobressaliência que variam entre 1,88mm a 6,65mm21,26,42. Estes resultados mostram que o Splint Maxilar, com a metodologia empregada neste estudo, é capaz de reduzir significativamente a sobressaliência. No grupo controle, a relação interincisal aumentou dos 6 aos 9 anos, agravando a discrepância ântero-posterior (sobressaliência) entre os incisivos superior e inferior, passando de 1,8mm aos 6 anos para 4,5mm aos 9 anos. Esse aumento acentuado deve-se à coincidência com o período de erupção ativa dos incisivos permanentes superiores, que após irromperem verticalizados, apresentam movimento natural para vestibular, aumentando sua inclinação e conseqüentemente a sobressaliência. Dos 9 aos 12 anos de idade, a sobressaliência no grupo controle tendeu a se manter praticamente estável, diminuindo para 4,42mm aos 12 anos de idade. A maioria dos estudos29,26 indicam que a tendência durante o crescimento normal nas maloclusões de classe II é a de aumento da sobressaliência. Cura e Saraç29 relataram aumento na sobressaliência de 0,18mm em 6 meses no grupo controle de seu estudo. Orton et al26 mostraram haver aumento desta medida de 0,31mm em 1,1 ano. Caldwell et al21 encontraram redução de 0,56mm no grupo controle, por tempo variável entre 4 e 20 meses.

O AEB de Thurow modificado promoveu uma leve rotação maxilar anti-horária e dos planos oclusal e mandibular no sentido horário melhorando a proporção facial anterior e posterior pela redução na altura facial anterior.

No grupo tratado, o ângulo do plano palatino aumentou de 5,8° para 6,5° após 1 ano de tratamento, em média 0,67°/ano, alteração semelhante à obtida por Fotis et al22, porém mais baixa do que a encontrada por Seckin e Surucu5, que verificaram aumento de 1,3°. Orton et al26 verificaram aumento significativo de 1,11° na inclinação do plano palatino em grupo tratado com AEB tração alta por 1 ano. No grupo controle, a inclinação do plano palatino em relação à linha SN mostrou certa estabilidade nas faixas etárias estudadas, com média de aumento não significativo de 0,14°/ano dos 6 aos 9 anos e de 0,17°/ano dos 9 aos 12 anos. O aumento de 4,97º para 5,51º, dos 6 aos 9 anos, e deste para 5,59º aos 12 anos são semelhantes à vista por Firouz et al28, que apontavam haver pouca alteração neste ângulo em indivíduos sem tratamento durante o período de crescimento. Estes resultados são compatíveis com os apresentados na literatura, revelando uma tendência de inclinação horária do plano palatino com o crescimento e acentuada com o uso do aparelho de Thurow, favorecendo a correção da mordida aberta.

No grupo tratado houve redução significativa da inclinação do plano oclusal em 3,33º, mais acentuada que a observada no grupo controle dos 6 aos 9 anos de 2,9°/ano e dos 9 aos 12 anos de 0,64°/ano. Esta modificação na inclinação do plano oclusal poderia ser justificada pela erupção ativa dos dentes anteriores inferiores, associada à rotação mandibular anti-horária, representada pela redução da inclinação do plano mandibular. Esta redução reflete as mudanças na região anterior representadas pelos incisivos superiores e inferiores, uma vez que o plano oclusal é determinado pela média de intercuspidação dos molares e pela média das bordas incisais dos incisivos. Baumrind et al38 mostraram em grupos que foram tratados com AEB tração cervical, aumento de 1,73° na inclinação do plano oclusal, de 1,33° com AEB tração alta, de 1,98° com ativador e apenas 0,08° no grupo controle.

No grupo tratado, a sobremordida (OB) aumentou de -4,76mm para 0,02mm após 1 ano de tratamento, representando um fechamento da mordida aberta em 4,57 mm. Martins25 encontrou aumento da sobremordida de 0,90mm por ano com o crescimento em um grupo controle sem tratamento. O mesmo autor verificou uma diminuição significativa da sobremordida de 1,29mm/ano em grupo tratado com Bionator e uma manutenção da sobremordida em grupo tratado com AEB-removível. No grupo controle do presente estudo a sobremordida aumentou de -8,48mm aos 6 anos para 1,78mm aos 9 anos, uma média de 3,4 mm/ano de fechamento, para então diminuir para 1,63mm aos 12 anos de idade, que representa uma relativa estabilidade da sobremordida dos 9 aos 12 anos. Desta forma, os resultados deste estudo mostraram que o aparelho de Thurow Modificado é eficaz na correção da sobremordida.

No grupo tratado houve uma redução significativa de 0,72º na inclinação do plano mandibular, indicando tendência à rotação anti-horária da mandíbula, que contribuiu para a redução da altura facial anterior e fechamento da mordida observada durante o tratamento com o AEB de Thurow. Muito embora esta redução do SNPM não tenha sido significativamente diferente das alterações observadas nos grupos controle, de redução em 0,2 e 0,3°/ano, dos 6 aos 9 e dos 9 aos 12 anos de idade, respectivamente, ela foi mais acentuada, principalmente considerando que o padrão inicial do grupo tratado era vertical, em média 38,3 ± 4°, e mais próximo do normal nos grupos controles, em média 32,4 e 31,7 ± 4°, aos 6 e 9 anos de idade, respectivamente. Malmgren e Omblus40 verificaram que em grupo tratado com AEB tração alta havia diminuição de 1,3° na inclinação do plano mandibular. Em todos os artigos revisados na literatura, o plano mandibular apresenta tendência a diminuir com o crescimento nas maloclusões de Classe II. Cura e Saraç29 , Orton et al26 e Firouz et al28 reportaram diminuição de 1,03°, 0,45° e de 0,05°, respectivamente, na inclinação do plano mandibular em pacientes Classe II sem tratamento utilizados como grupo controle de seus trabalhos. Estes resultados confirmam a tendência de giro anti-horário da mandíbula com fechamento do ângulo do plano mandibular em pacientes com maloclusão de Classe II.

A Proporção SGO/NMe reflete o deslocamento vertical da mandíbula durante seu crescimento. No grupo tratado, observou-se um aumento significativo desta proporção em média 0,88%, e a média inicial de 61,17% aumentou para 62,11% em 1 ano de tratamento, reduzindo o padrão hiperdivergente de crescimento facial. Padrão semelhante foi encontrado por Poulton43, que, em um grupo controle, verificou movimento para baixo do pogônio de 1,5mm em 1 ano, e em um grupo similar tratado com AEB tração occipital este movimento foi de 2,6mm.

Cura e Saraç29 observaram que a distância N-Me aumentou em 3,37mm com o uso do aparelho de Bass, enquanto no controle houve aumento significativo de 0,53mm da distância N-Me em seis meses de acompanhamento. Baumrind e Korn44 verificaram que a altura facial inferior aumentou 0,93mm em grupo controle sem tratamento, e em grupos tratados com aparelhos extra bucal tração cervical o aumento foi de 1,36mm, com tração alta 0,65mm e 1,26mm com aparelho funcional. Fotis et al22 observaram aumento de 0,2mm na relação entre altura facial posterior e anterior, após tratamento com Splint Maxilar, indicando que havia um fechamento do ângulo do plano mandibular. Hultgren et al12 mostraram que em pacientes tratados ocorre aumento da altura facial anterior, assim como Fotis et al22 observaram aumento da altura facial inferior.

As Figuras 5 a 7 ilustram os resultados obtidos com a utilização do AEBTM em um dos pacientes do grupo tratado.

Resultado da ação do aparelho representada pela correção da Classe II, fechamento da mordida aberta anterior e redução da sobressaliência. Figura 5 - Resultado da ação do aparelho representada pela correção da Classe II, fechamento da mordida aberta anterior e redução da sobressaliência.
Correção da sobressaliência e melhora do padrão esquelético facial. Figura 6 - Correção da sobressaliência e melhora do padrão esquelético facial.
Superposição das telerradiografias ao início e após utilização do aparelho extra bucal de Thurow modificado. Figura 7 - Superposição das telerradiografias ao início e após utilização do aparelho extra bucal de Thurow modificado.
CONCLUSÃO

Pode-se concluir que o aparelho extra bucal de Thurow modificado promove, em 1 ano de uso:

  • Ação de restrição do crescimento da maxila (SNA) e pouca interferência sobre o crescimento mandibular (SNB) no sentido ântero-posterior, com resultante diminuição da discrepância esquelética maxilo-mandibular (ANB e AOBO).
  • A redução da discrepância esquelética, acompanhada por uma redução da sobressaliência.
  • Diminuição da inclinação do plano mandibular, promovendo uma melhora na proporção facial anterior e posterior com redução na altura facial anterior e redução do padrão facial hiperdivergente.
  • Aumento do sobremordida, fechando a mordida aberta presente ao início do tratamento e diminuindo a inclinação do plano oclusal.
AGRADECIMENTOS

Ao Burlington Growth Centre, Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia, Universidade de Toronto, Ontário, Canadá, pela utilização de material coletado no Estudo de Crescimento e Desenvolvimento Humano de Burlington. Agradecimento especial ao Professor Dr. Alderico Artese pela introdução à utilização do aparelho extra bucal de Thurow modificado e transmissão de conceitos sobre controle vertical e tratamento da Classe II mordida aberta em padrões faciais hiperdivergentes.

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Correspondência
Endereço para correspondência:
Prof. Ary dos Santos-Pinto
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, Departamento de Clínica Infantil
Rua Humaitá, 1680 – Centro - Araraquara/SP
CEP: 14801-903